La terapia strategica per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo

Introduzione

La terapia strategica (Strategic Therapy) rappresenta una famiglia di approcci psicoterapeutici accomunati dal focus sulla risoluzione pragmatica dei problemi, sullo studio delle dinamiche interazionali e sull’utilizzo di interventi mirati a produrre cambiamenti comportamentali, relazionali e percettivi. Le sue radici affondano nella cibernetica, nella teoria dei sistemi, nel costruttivismo e nella teoria della comunicazione umana sviluppata nell’ambiente del Mental Research Institute di Palo Alto, California (Watzlawick, Beavin, & Jackson, 1967).

L’applicazione specifica al disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è stata sviluppata in forme diverse. Tra queste, il modello di terapia breve strategica (Brief Strategic Therapy, BST) sistematizzato da Giorgio Nardone presso il Centro di Terapia Strategica di Arezzo, in collaborazione con Paul Watzlawick, ha elaborato protocolli specifici per patologie fobiche, ossessive e compulsive (Nardone & Watzlawick, 1990; Nardone & Portelli, 2005, 2013).

Fondamenti storici e teorici

Il Mental Research Institute e il Brief Therapy Center

Le radici della terapia strategica risalgono al lavoro condotto presso il Mental Research Institute (MRI) di Palo Alto da Don Donald Jackson. Il suo interesse clinico per la famiglia, la comunicazione e le relazioni si intrecciò progressivamente con la ricerca di Gregory Bateson, Jay Haley, John Weakland e William Fry sui paradossi comunicativi, sulla cibernetica e sui sistemi interazionali.

Nel 1960 (secondo alcune fonti, nel 1961 secondo altre) Paul Watzlawick entrò in contatto con il gruppo di Palo Alto e iniziò la sua collaborazione con l’MRI. Watzlawick, laureato in filologia e filosofia e formatosi successivamente al C.G. Jung Institute di Zurigo, divenne una delle figure più importanti nella sistematizzazione teorica del modello comunicazionale. Negli stessi anni arrivò anche Richard Fisch, attratto dal lavoro di Weakland e dall’orientamento innovativo del gruppo.

Nel 1966, Richard Fisch indirizzò a Don Jackson una proposta per la creazione di un centro dedicato all’utilizzo di tecniche brevi nel trattamento ambulatoriale, allo sviluppo di nuovi trattamenti brevi e alla formazione di terapeuti in queste metodologie. Da quella proposta nacque il Brief Therapy Center (BTC), che iniziò a operare formalmente all’interno dell’MRI nel 1967, con Fisch come direttore e con la partecipazione regolare di Weakland, Watzlawick e successivamente di Arthur Bodin. Pragmatics of Human Communication (Watzlawick, Beavin, & Jackson, 1967), che sistematizzò molti principi della comunicazione terapeutica, fu pubblicato nello stesso anno in cui il BTC iniziò la sua attività clinica e di ricerca strutturata.

Il modello del Brief Therapy Center si caratterizzava per alcuni principi fondamentali (Weakland, Fisch, Watzlawick, & Bodin, 1974; Fisch, Weakland, & Segal, 1982):

1. Focus pragmatico: l’attenzione del terapeuta non si concentrava primariamente sulle cause remote del problema, ma su come il problema si mantenesse nel presente attraverso le azioni del paziente e del suo sistema relazionale.
2. Tentate soluzioni: quando una persona affronta una difficoltà, tende spesso a reiterare strategie risolutive che, pur risultando inefficaci, vengono applicate con crescente intensità fino a diventare esse stesse parte del problema.
3. Cambiamento di primo e secondo ordine: il cambiamento di primo ordine opera dentro le regole del sistema; il cambiamento di secondo ordine modifica invece le regole stesse del sistema, producendo una trasformazione più profonda del modo in cui il problema viene mantenuto.
4. Minimalismo terapeutico: il terapeuta del MRI non applicava protocolli standardizzati, ma cercava l’intervento minimo sufficiente a interrompere il circolo vizioso problema-tentata soluzione, adattando la strategia al caso specifico.

L’influenza di Milton H. Erickson

Un contributo importante alla formazione del modello strategico provenne dallo studio delle tecniche terapeutiche di Milton H. Erickson, psichiatra e ipnotista statunitense. Haley e Weakland consultarono ripetutamente Erickson durante il progetto Bateson, osservando e documentando il suo approccio terapeutico non convenzionale (Haley, 1973). Erickson non lavorò direttamente all’MRI, ma la sua influenza fu mediata dall’opera di Haley, che sistematizzò molte strategie ericksoniane nel volume Uncommon Therapy (1973), e dal lavoro di Weakland, che integrò alcuni elementi ipnotici e comunicazionali nel modello interazionale del Brief Therapy Center.

L’approccio ericksoniano introdusse diversi elementi che sarebbero diventati centrali nella terapia strategica: prescrizioni comportamentali fuori dal setting, uso del linguaggio metaforico, comunicazione indiretta, interventi capaci di aggirare la resistenza anziché contrastarla frontalmente, e una concezione dei problemi non come semplici espressioni lineari di una patologia sottostante, ma come difficoltà mantenute da pattern ricorsivi di risposta.

Dalla Scuola di Palo Alto alla Scuola di Arezzo

A metà degli anni Ottanta, Giorgio Nardone iniziò a collaborare con Watzlawick e Weakland a Palo Alto, sviluppando tecniche innovative per l’intervento su patologie fobiche, ossessive e compulsive. Questa collaborazione portò, nel 1987, alla fondazione del Centro di Terapia Strategica (CTS) di Arezzo con Watzlawick, con l’obiettivo di evolvere il modello originario del Brief Therapy Center verso protocolli specifici per diverse classi di psicopatologia (Nardone & Watzlawick, 1990; Bartoli & de la Cruz, 2023).

Una differenza rilevante fra il modello dell’MRI e quello di Nardone riguarda la formalizzazione protocollare. Il Brief Therapy Center di Palo Alto manteneva un approccio tendenzialmente flessibile e anti-protocollare, centrato sulla costruzione ad hoc dell’intervento minimo efficace. Il modello di Arezzo, invece, ha progressivamente sviluppato protocolli specifici per diverse classi di disturbo, con l’intento di rendere le strategie terapeutiche più replicabili, trasmissibili e predittive (Nardone & Portelli, 2005).

Questa differenza non va però caricaturata. I protocolli nardoniani non sono presentati dai loro autori come procedure meccaniche da applicare indipendentemente dalla persona, ma come modelli operativi da adattare alla struttura specifica del problema, al linguaggio del paziente e al sistema percettivo-reattivo che mantiene il disturbo.

Il concetto di tentata soluzione ridondante

Il principio teorico condiviso dai modelli strategici è il costrutto di tentata soluzione ridondante (o disfunzionale): i comportamenti che una persona mette in atto per affrontare un problema, quando risultano inefficaci ma vengono reiterati, diventano essi stessi fattori di mantenimento o aggravamento del problema (Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974).

Nel DOC, secondo il modello strategico, le tentate soluzioni più frequenti includono: cercare di sopprimere i pensieri intrusivi, chiedere rassicurazioni ripetute, evitare situazioni percepite come minacciose e mettere in atto rituali compulsivi per ridurre ansia, dubbio o senso di colpa. Tali comportamenti possono ridurre temporaneamente il disagio, ma tendono a rafforzare il circuito che rende il problema persistente (Nardone & Portelli, 2013).

Caratteristiche del protocollo per il DOC

Tassonomia del DOC nel modello strategico

Molta letteratura cognitivo-comportamentale descrive il DOC anche attraverso dimensioni sintomatologiche di contenuto — contaminazione, controllo, simmetria, accumulo, pensieri intrusivi aggressivi, sessuali o religiosi — e attraverso processi cognitivi come intolleranza dell’incertezza, sovrastima della responsabilità e neutralizzazione. Una panoramica delle principali manifestazioni cliniche è disponibile nell’articolo dedicato ai tipi di disturbo ossessivo-compulsivo. Il modello strategico di Nardone, invece, enfatizza soprattutto la funzione del rituale, la logica interna della compulsione e le tentate soluzioni del paziente e del suo sistema relazionale (Nardone & Portelli, 2013; Pietrabissa et al., 2016).

Le tre classi funzionali di rituali compulsivi

Nel modello strategico, i rituali vengono distinti in base alla funzione percepita:

• Rituali preventivi: messi in atto per scongiurare l’accadimento di un evento temuto, come controllare ripetutamente una porta, evitare contaminazioni o verificare di non aver causato danni.
• Rituali propiziatori: messi in atto per favorire un esito desiderato o neutralizzare simbolicamente una possibilità temuta, come ripetizioni numeriche, formule mentali, gesti scaramantici o sequenze obbligate.
• Rituali riparatori: messi in atto per annullare un danno ritenuto già avvenuto, commesso o ipotizzato, come lavaggi dopo il contatto, confessioni ripetute, atti compensatori o controlli successivi a un pensiero intrusivo.

Una declinazione clinica di questa classificazione, applicata in particolare alla scrupolosità religiosa, è discussa nell’articolo sul DOC religioso o scrupolosità.

Le tentate soluzioni tipiche

Indipendentemente dal contenuto specifico, il paziente con DOC tende frequentemente a mettere in atto tre strategie ricorrenti:

1. Evitamento di ciò che spaventa o attiva il dubbio.
2. Richiesta di rassicurazione e coinvolgimento del sistema relazionale.
3. Esecuzione del rituale, preventivo, propiziatorio o riparatorio.

Secondo il modello strategico, queste strategie possono apparire razionali nel breve periodo, perché riducono temporaneamente ansia o incertezza, ma nel medio-lungo periodo confermano la pericolosità dello stimolo, aumentano il bisogno di controllo e rafforzano il circuito ossessivo-compulsivo.

Le motivazioni che attivano la compulsione

Nardone e Portelli (2013), ripresi sinteticamente anche da Pietrabissa et al. (2016), descrivono diverse motivazioni che possono attivare pensieri e azioni compulsive. Tra queste rientrano: il sorgere di un dubbio che richiede rassicurazione, la necessità di riparare o prevenire un danno, il bisogno di controllo rispetto a una paura, la presenza di credenze rigide o superstiziose, e forme compulsive più vicine al piacere, all’abitudine o alla perdita di controllo comportamentale.

Tra queste, due dimensioni sono particolarmente rilevanti nel DOC classico: il dubbio patologico e la rigidità ideologica, morale o superstiziosa.

Il dubbio patologico indica una ricerca incessante di certezza che, invece di ridurre l’incertezza, la alimenta. Il paziente cerca una risposta definitiva, ma ogni risposta produce una nuova domanda, ogni verifica produce la necessità di una verifica ulteriore e ogni rassicurazione perde rapidamente il suo effetto. Questa dimensione è particolarmente evidente in alcune declinazioni cliniche specifiche, come il DOC puro o “Pure-O”, il DOC aggressivo e il DOC omosessuale (HOCD).

Di questo, parlo anche nel mio libro Dubbio Patologico, il disturbo ossessivo-compulsivo del pensiero. È qui disponibile anche l’audiolibro gratuito:

L’idea del DOC come “malattia del dubbio” ha radici storiche profonde nella psichiatria francese dell’Ottocento. L’espressione folie du doute è associata alla tradizione clinica francese e alla monografia di Henri Legrand du Saulle, La folie du doute (avec délire du toucher), pubblicata nel 1875. Questa prospettiva è coerente con il modello strategico: il tentativo di ottenere certezza assoluta diventa la soluzione che alimenta il problema.

Tecniche di intervento

Il protocollo di terapia breve strategica per il DOC si distingue dalla terapia cognitivo-comportamentale (che usa tipicamente l’esposizione con prevenzione della risposta) per l’uso di interventi paradossali, prescrizioni comportamentali e comunicazione orientata a produrre un’esperienza correttiva prima ancora di un cambiamento razionale esplicito (Nardone & Portelli, 2005, 2013; Pietrabissa et al., 2016).

Una panoramica clinica orientata al lettore non specialista delle tecniche descritte di seguito è disponibile nell’articolo Come smettere di fare le compulsioni con la terapia strategica.

Le tecniche vanno tuttavia presentate come strumenti clinici derivati dal modello strategico, non come meccanismi definitivamente dimostrati da trial controllati. La loro razionalità clinica è coerente con la teoria delle tentate soluzioni, ma la verifica empirica specifica resta limitata. Questo a causa della scarsa quantità di studi finanziati sul modello strategico, che si è solitamente orientato verso un lavoro di “ricerca-intervento”, più che di studi randomizzati.

Prescrizione del sintomo: “se fai 1, fai 5”

Una delle tecniche più note consiste nel chiedere al paziente di ripetere volontariamente il rituale compulsivo un numero prestabilito di volte ogni volta che lo mette in atto spontaneamente. Ad esempio, se controlla una volta, dovrà controllare cinque o dieci volte; se lava una volta, dovrà ripetere il lavaggio secondo una sequenza concordata.

Secondo la logica strategica, questa prescrizione mira a trasformare un comportamento vissuto come automatico e incontrollabile in un atto deliberato, regolato e volontario. In questo modo, la compulsione perderebbe parte della sua funzione ansiolitica immediata e del suo carattere di urgenza soggettiva. La logica clinica non è “vietare” il rituale, ma esasperarne la struttura fino a modificarne la funzione.

Violazioni progressive della sequenza rituale

Un’altra tecnica consiste nell’introdurre piccole violazioni nella sequenza rituale. Il paziente non viene invitato a smettere bruscamente, ma a modificare un dettaglio controllato del rituale: l’ordine, il numero, la durata, il contesto o la modalità di esecuzione.

Secondo il modello, il rituale compulsivo si mantiene anche perché deve essere compiuto “esattamente così”. La minima variazione della sequenza incrina la rigidità del sistema e apre uno spazio di flessibilità comportamentale.

Posporre la ritualità

Il paziente può essere invitato a rimandare l’esecuzione del rituale a un momento prestabilito. Invece di eseguire immediatamente la compulsione, deve attendere un intervallo concordato o dedicare al rituale una finestra specifica della giornata.

Questa tecnica mira a separare impulso e azione, riducendo la fusione tra ansia, urgenza e rituale. Nel linguaggio strategico, il paziente non combatte direttamente il sintomo, ma impara a spostarlo, contenerlo e trasformarlo in un comportamento non più automatico.

Ritualizzare il rituale

In alcuni casi, la compulsione viene trasformata in un rituale volontario e programmato. Ciò che prima accadeva come urgenza incontrollata viene inserito in una cornice prescritta, con regole, orari e modalità definite.

La logica clinica è simile a quella della prescrizione del sintomo: non eliminare frontalmente il rituale, ma modificarne la struttura pragmatica e percettiva, portandolo da atto subito ad atto scelto e regolato.

Il piccolo disordine che mantiene l’ordine

Per pazienti con rituali legati all’ordine, alla simmetria o alla perfezione, può essere introdotto un piccolo elemento di disordine controllato. L’obiettivo non è destabilizzare il paziente in modo eccessivo, ma permettere una prima esperienza concreta di tolleranza dell’imperfezione.

Secondo il modello strategico, quando il paziente scopre di poter mantenere un funzionamento sufficiente anche in presenza di una piccola violazione dell’ordine, la necessità assoluta del rituale può iniziare a indebolirsi. Una tecnica analoga è descritta nell’articolo sul disturbo da accumulo, in cui il “riordino strategico” applicato da Nardone trasforma l’accumulo in un’attività di archiviazione strutturata.

Congiura del silenzio

Quando il sistema familiare è coinvolto nel mantenimento del problema attraverso rassicurazioni, aiuti o partecipazione ai rituali, può essere prescritta una “congiura del silenzio”. Ai familiari viene chiesto di non rispondere più alle richieste ripetitive di rassicurazione e di non alimentare involontariamente il ciclo ossessivo.

Questa tecnica va usata con cautela clinica. In pazienti gravi, depressi, suicidari, con scarsa alleanza o con elevata conflittualità familiare, una brusca interruzione delle rassicurazioni potrebbe aumentare il distress. Deve quindi essere calibrata e spiegata in modo compatibile con il contesto clinico.

Dialogo strategico

Il dialogo strategico è una forma di colloquio clinico che utilizza domande a illusione di alternativa, parafrasi ristrutturanti, immagini evocative e micro-prescrizioni per modificare la percezione del problema già nel corso della seduta (Nardone, 2007; Gibson, Portelli, & Papantuono, 2022).

L’obiettivo non è soltanto raccogliere informazioni, ma costruire progressivamente una nuova esperienza del problema. In questa prospettiva, il colloquio non è una fase preparatoria neutra, ma parte integrante dell’intervento.

Differenze con la terapia cognitivo-comportamentale

Le differenze tra terapia breve strategica e CBT-ERP riguardano assunzioni teoriche, linguaggio terapeutico e gestione della resistenza.

La CBT-ERP si è storicamente fondata sui modelli dell’apprendimento, del condizionamento e dell’estinzione. Il rituale compulsivo viene concettualizzato come comportamento di evitamento negativamente rinforzato: riduce l’ansia nel breve periodo, ma mantiene il disturbo nel lungo periodo. Il trattamento mira a interrompere questo ciclo attraverso l’esposizione allo stimolo ansiogeno e la prevenzione della risposta compulsiva.

Il meccanismo di cambiamento, originariamente formulato soprattutto in termini di habituation, è stato in seguito riletto attraverso il modello dell’inhibitory learning: il paziente non “cancella” necessariamente la paura, ma apprende esperienzialmente che l’ansia può essere tollerata senza rituale e che le conseguenze temute non si verificano o non hanno il significato catastrofico attribuito loro (Craske et al., 2014, 2022; Hezel & Simpson, 2019).

Il modello strategico, invece, opera nella cornice della cibernetica, del costruttivismo e della teoria del cambiamento. Il DOC non è letto primariamente come comportamento appreso da estinguere, ma come sistema percettivo-reattivo autoalimentato dalle tentate soluzioni del paziente e del suo ambiente. Il cambiamento avviene attraverso esperienze concrete che modificano la logica del problema dall’interno.

Il linguaggio terapeutico tende a essere più performativo, suggestivo e talvolta paradossale. La logica sottostante, definita da Nardone “logica non ordinaria”, non contrasta frontalmente il sintomo, ma ne segue la struttura per rivolgerla contro se stessa.

Le differenze, tuttavia, non sono assolute. Anche l’ERP usa istruzioni comportamentali molto concrete e performative; anche la terapia strategica può includere ristrutturazioni, spiegazioni e forme di psicoeducazione. Una differenza rilevante riguarda il modo in cui viene concettualizzata la resistenza: la CBT-ERP tende ad affrontarla in modo esplicito attraverso motivazione, alleanza e modulazione della gerarchia; il modello strategico tende invece ad aggirarla mediante prescrizioni indirette o paradossali.

Evidenze di efficacia

Quadro generale

La letteratura scientifica sulla terapia breve strategica per il DOC include report clinici, studi osservazionali, protocolli di ricerca, dati naturalistici e piccole serie di casi. Al momento, non risultano disponibili nella letteratura indicizzata internazionale trial controllati randomizzati specifici sulla terapia strategica per il DOC, né trial randomizzati di confronto diretto fra terapia strategica e CBT-ERP.

Questa assenza non significa che il modello sia clinicamente inutile o inefficace. Significa però che la forza delle evidenze disponibili è inferiore rispetto agli standard richiesti dalla medicina basata sull’evidenza e rispetto alla letteratura CBT-ERP, che dispone di numerosi RCT e meta-analisi.

Studi longitudinali del Centro di Terapia Strategica di Arezzo

Il Centro di Terapia Strategica di Arezzo ha riportato dati valutativi sugli esiti dei propri trattamenti in diversi volumi e pubblicazioni (Nardone & Watzlawick, 1990; Nardone, 1993/1996; Nardone & Portelli, 2005, 2013). I dati riguardano spesso campioni misti di patologie fobiche, ossessive e compulsive, e la disaggregazione specifica per il sottogruppo DOC non è sempre disponibile con criteri sovrapponibili a quelli della letteratura internazionale.

Nei primi report clinici venivano riportate percentuali di efficacia intorno al 70–77%, con durate medie comprese fra 12 e 14 sedute. Studi e report successivi del CTS hanno descritto percentuali più elevate, talvolta intorno all’89%, con una durata media di circa 7 sedute e follow-up fino a un anno.

Questi dati sono clinicamente interessanti, ma vanno interpretati con cautela. Si tratta prevalentemente di studi o report interni al modello, privi di randomizzazione, con criteri di outcome non sempre standardizzati e con possibile allegiance bias. Inoltre, quando i campioni aggregano più disturbi, è difficile stabilire con precisione quale sia l’efficacia specifica per il DOC secondo criteri come Y-BOCS, CGI-I/CGI-S o Jacobson-Truax.

Protocollo BMJ Open di Pietrabissa et al. (2016)

Pietrabissa e colleghi (2016) hanno pubblicato su BMJ Open il protocollo di uno studio osservazionale monocentrico a un solo gruppo sulla terapia breve strategica per il DOC, condotto presso la Hesed House di Dublino. Lo studio prevedeva la somministrazione della Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) e del Beck Depression Inventory-II (BDI-II) al baseline, al termine del trattamento e a tre mesi di follow-up. Gli autori prevedevano un campione minimo di 28 partecipanti.

Il valore del paper è soprattutto metodologico-programmatico: riconosceva che la BST aveva mostrato risultati promettenti nella pratica clinica, ma che mancavano ancora studi quantitativi controllati o sufficientemente robusti.

Serie di casi di Proietti et al. (2022)

Proietti e colleghi (2022) hanno pubblicato una piccola serie di casi su pazienti con DOC trattati con terapia breve strategica presso il Policlinico San Martino di Genova. Otto pazienti hanno completato il trattamento. Gli autori riportano una riduzione statisticamente significativa dei punteggi totali alla Y-BOCS e un tasso di response/remissione del 62,5% (5 pazienti su 8), con una riduzione media del punteggio Y-BOCS intorno al 43%.

Questo studio rappresenta uno dei pochi contributi indicizzati specifici sulla BST per il DOC con una misura standardizzata come la Y-BOCS. Tuttavia, il suo peso probatorio resta limitato: il campione è molto piccolo, manca un gruppo di controllo, non vi è randomizzazione e il follow-up è breve.

Network internazionale SYPRENE

Il SYPRENE (Systemic Practice Research Network) è una rete internazionale di ricerca pratica fondata nel 2014, finalizzata a raccogliere dati sull’efficacia delle terapie strategiche e sistemiche in contesti clinici naturalistici. Lo studio pubblicato da Vitry et al. (2021) sul Journal of Family Therapy ha analizzato un dataset complessivo di oltre duemila pazienti seguiti da 27 terapeuti di diversi paesi, con outcome disponibile per circa 1.150 casi.

I risultati indicano miglioramenti clinicamente rilevanti in una quota consistente di casi, una durata media relativamente breve del trattamento e una percentuale elevata di cambiamento affidabile e clinicamente significativo secondo criteri Jacobson-Truax.

Tuttavia, questi dati non possono essere usati come evidenza specifica robusta per il DOC. Lo studio è naturalistico, non randomizzato, aggrega categorie diagnostiche diverse e include un numero limitato di casi classificati specificamente come OCD. È quindi utile come indicatore preliminare dell’efficienza del modello strategico-sistemico in setting reali, ma non come prova specifica dell’efficacia della BST per il DOC.

Confronto con CBT-ERP e meta-analisi recenti

Le linee guida internazionali indicano la CBT con esposizione e prevenzione della risposta come trattamento psicologico di prima linea per il DOC, spesso in alternativa o in combinazione con SSRI a seconda della gravità, della compromissione funzionale e delle preferenze del paziente (American Psychiatric Association, 2007; Koran & Simpson, 2013; NICE, 2005/2024).

La CBT-ERP dispone di una base empirica molto più ampia rispetto alla terapia breve strategica per il DOC. Tuttavia, anche questa letteratura non è priva di limiti.

La meta-analisi di Song et al. (2022), condotta su 30 studi e 39 confronti randomizzati, ha riportato un effetto complessivo dell’ERP pari a g = 0,37. L’effetto era più ampio rispetto al placebo psicologico (g = 0,97) e alla farmacoterapia (g = 0,59), mentre non emergeva una superiorità statisticamente significativa rispetto ad altre psicoterapie attive (g = −0,07).

La meta-analisi di Reid et al. (2021), condotta su 36 RCT e 2.020 pazienti, ha riportato un effetto complessivo della CBT-ERP pari a g = 0,74 rispetto ai controlli. L’effetto era ampio rispetto al placebo psicologico (g = 1,13), ma nullo o trascurabile rispetto ad altre psicoterapie attive (g = −0,05). Un dato importante riguarda il researcher allegiance bias: negli studi con sospetto allegiance bias, l’effetto stimato era molto più ampio; negli studi senza sospetto allegiance bias, l’effetto stimato era vicino allo zero.

Questo dato non dimostra che la CBT-ERP sia inefficace. Indica piuttosto che le stime di efficacia nella ricerca psicoterapeutica possono dipendere fortemente dal tipo di controllo, dal rischio di bias, dalla qualità metodologica e dall’allegiance dei ricercatori. Di conseguenza, la superiorità dell’ERP rispetto a placebo o controlli inattivi appare più solida della sua superiorità rispetto ad altre psicoterapie attive.

Questa osservazione non “riscatta” automaticamente la terapia strategica dalla povertà di evidenze specifiche. Mostra però che il confronto fra modelli dovrebbe essere condotto con maggiore cautela e con trial diretti, indipendenti e metodologicamente robusti.

Critiche ai protocolli specifici

Tensione fra protocollizzazione e individualizzazione

Una questione centrale riguarda il rapporto tra standardizzazione protocollare e adattamento al singolo paziente. Il modello originario dell’MRI era fortemente idiografico: il terapeuta analizzava caso per caso la struttura delle tentate soluzioni e costruiva l’intervento come operazione sartoriale. L’evoluzione operata da Nardone ha introdotto protocolli specifici per classi di patologia, con un guadagno in replicabilità, trasmissibilità e formazione.

Il rischio è che la protocollizzazione venga applicata in modo rigido. Le prescrizioni paradossali, in particolare, richiedono un’attenta calibrazione clinica: alleanza, timing, linguaggio del paziente, gravità dei sintomi, insight, comorbilità, rischio suicidario e contesto familiare possono modificare radicalmente l’impatto dell’intervento.

Una prescrizione strategica non è una tecnica da catalogo. È un atto comunicativo e relazionale che funziona, quando funziona, all’interno di una cornice clinica precisa. Applicata senza sufficiente comprensione del sistema percettivo-reattivo del paziente, può risultare inefficace o controproducente.

Il paradosso del dubbio nel DOC

Il DOC è intrinsecamente paradossale: il paziente cerca certezza assoluta, ma la ricerca stessa della certezza alimenta il dubbio. Ogni rassicurazione produce sollievo momentaneo, poi una nuova domanda. Ogni controllo riduce l’ansia per pochi istanti, poi conferma la necessità di controllare ancora.

Questo rende il DOC particolarmente compatibile, almeno sul piano teorico, con una lettura strategica. La terapia non mira semplicemente a convincere il paziente che il dubbio è irrazionale, ma a interrompere pragmaticamente i comportamenti che lo mantengono. In questo senso, gli interventi paradossali possono essere concettualmente coerenti con la struttura stessa del disturbo.

La coerenza teorica, tuttavia, non equivale a prova empirica. Che una tecnica sia elegante dal punto di vista clinico non significa che sia dimostrata come efficace secondo criteri sperimentali.

La scarsità di studi indipendenti

Il limite principale della terapia breve strategica per il DOC non è la mancanza di una teoria clinica, ma la scarsità di studi indipendenti, controllati e specifici. La CBT-ERP dispone di decine di RCT e meta-analisi; la BST per il DOC dispone soprattutto di report interni, dati naturalistici, protocolli osservazionali e piccole serie di casi.

Le ragioni di questa asimmetria sono molteplici. Una ragione è epistemologica: la tradizione strategica nasce in un contesto idiografico e pragmatico, meno orientato alla logica sperimentale degli RCT. Una seconda ragione è geografica e linguistica: il modello si è sviluppato soprattutto in Italia e in reti europee specifiche, con una parte significativa della letteratura in italiano o in pubblicazioni a diffusione limitata. Una terza ragione è strutturale: la formazione strategica è spesso radicata in scuole private e centri clinici, meno presenti nei grandi dipartimenti universitari che dispongono di fondi e infrastrutture per trial controllati.

Conclusione

La terapia breve strategica per il disturbo ossessivo-compulsivo è un modello clinico sofisticato, pragmatico e teoricamente coerente. La sua forza risiede nella lettura del DOC come sistema autoalimentato da tentate soluzioni: rituali, evitamenti, rassicurazioni e ricerca impossibile di certezza. Le tecniche strategiche — prescrizione del sintomo, ritualizzazione, posposizione, violazione della sequenza rituale, congiura del silenzio e dialogo strategico — mirano a interrompere il funzionamento del problema dall’interno, usando la logica stessa del sintomo per modificarla.

Sul piano clinico-esperienziale, ha dimostrato grande efficacia e riscuote entusiasmo tra molti terapeuti e pazienti. Sul piano empirico, tuttavia, la cautela è obbligatoria. I dati disponibili sono incoraggianti ma preliminari: report clinici interni, studi osservazionali, dati naturalistici e piccole serie di casi. Mancano RCT specifici, studi indipendenti e confronti diretti con CBT-ERP. Che, tra l’altro, è il problema di gran parte dei modelli di psicoterapia.

Voci correlate

• Disturbo ossessivo-compulsivo: sintomi, cause, trattamenti
• Tipi di disturbo ossessivo-compulsivo
• Disturbo ossessivo senza compulsioni: il “DOC Puro” (o “Pure-O”)
• DOC aggressivo: la paura di far del male agli altri
• DOC religioso o scrupolosità
• “Ho paura di essere gay”: il DOC omosessuale (HOCD)
• Disturbo da accumulo: cause, sintomi, trattamenti
• Pensieri intrusivi: cosa sono e quando diventano un problema
• Perché vengono i pensieri ossessivi?
• Come smettere di fare le compulsioni con la terapia strategica

Domande Frequenti sulla Terapia Strategica per il DOC

La terapia breve strategica funziona per il disturbo ossessivo-compulsivo?

Sul piano clinico-esperienziale, molti terapeuti e pazienti riportano risultati positivi e i dati osservazionali del Centro di Terapia Strategica di Arezzo descrivono percentuali di efficacia comprese fra il 70% e l’89%, con durate medie di 7-14 sedute. Sul piano della ricerca più rigorosa, però, non esistono trial controllati randomizzati specifici per il DOC pubblicati nella letteratura indicizzata internazionale. L’esperienza clinica è incoraggiante, ma l’evidenza empirica resta preliminare.

Quante sedute servono per trattare il DOC con la terapia strategica?

La terapia breve strategica per il DOC viene tipicamente descritta come breve, con durate medie comprese fra le 7 e le 14 sedute. La durata effettiva dipende dalla gravità del disturbo, dalla cronicità, dal coinvolgimento del sistema familiare e dalla risposta alle prime prescrizioni. Sono in media percorsi più brevi rispetto alle 12-20 sedute tipiche di un percorso CBT-ERP, ma la variabilità individuale resta ampia.

Qual è la differenza tra terapia strategica e terapia cognitivo-comportamentale per il DOC?

La CBT-ERP usa esposizione graduale allo stimolo ansiogeno e prevenzione della risposta compulsiva, basandosi sui modelli dell’apprendimento e dell’inhibitory learning. La terapia strategica utilizza prescrizioni paradossali e interventi che seguono la logica del sintomo per rivolgerla contro se stessa. Le due tradizioni hanno radici teoriche diverse, ma nella pratica clinica si sovrappongono più di quanto i loro sostenitori ammettano: anche l’ERP usa istruzioni performative, e la terapia strategica include ristrutturazioni cognitive ed elementi psicoeducativi.

Cos’è la “prescrizione del sintomo” o tecnica del “se fai 1, fai 5”?

È una delle tecniche centrali del modello strategico per il DOC. Al paziente viene chiesto di ripetere volontariamente il rituale un numero prestabilito di volte (cinque, dieci) ogni volta che lo mette in atto spontaneamente. La logica clinica non è “vietare” il rituale, ma trasformare un comportamento vissuto come automatico e incontrollabile in un atto deliberato e regolato, sottraendogli la funzione ansiolitica e l’urgenza soggettiva.

La terapia strategica per il DOC è validata scientificamente?

Dipende da cosa si intende per “validata”. Esistono studi osservazionali, dati naturalistici da network internazionali come SYPRENE, serie di casi pubblicate (Proietti et al., 2022) e protocolli di ricerca (Pietrabissa et al., 2016). Non esistono però RCT specifici sul modello strategico per il DOC, né studi di confronto diretto con la CBT-ERP. Si può quindi dire che il modello è clinicamente articolato e teoricamente coerente, ma non validato secondo gli standard più rigorosi della medicina basata sull’evidenza.

Cosa sono le “tentate soluzioni” nel modello strategico?

Sono i comportamenti che una persona mette in atto per affrontare un problema e che, quando ripetuti senza successo, diventano essi stessi parte del problema. Nel DOC, le tentate soluzioni più tipiche sono tre: evitare situazioni temute, chiedere rassicurazioni a familiari o online, e mettere in atto rituali compulsivi. Tutte e tre riducono l’ansia nel breve termine, ma rafforzano il circuito ossessivo nel lungo periodo.

Si può fare terapia strategica per il DOC online?

Sì. Il setting online consente di mantenere la struttura del dialogo strategico, la prescrizione di compiti tra una seduta e l’altra e la verifica dei risultati nelle sedute successive. Per pazienti che non hanno accesso a terapeuti formati nel modello strategico nella propria città, la modalità online è spesso l’unica opzione realistica per accedere a questo tipo di trattamento.

Bibliografia

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